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名 続柄 生年月日 性別 個人番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 り災原因 年 月 日の （ ）による …

月 日 性 別 男 ・ 女 住 所 電話番号 申請理由

ね ん れ い や性別 せ い べ つ に関係 か ん け い なく、避難所 ひ な ん じ ょ を利⽤ り よ う する⼈々 ひ と び …

ぞれ異なる 8 性別 (すべての属性にかかわる) 家族構成 年齢 障がい 経済状況 国籍・母語 傷病 災害 人の特徴 影響 地域には多様なひ…

所 （連絡先） 性 別 男 ・ 女 収入(月収)職 業 本 籍 職 業 世 帯 の 状 況 と 収 入 氏 名 勤 務 先 ・ …

ならないよう、年齢や性別に 関係なく、可能な限り役割を分担し、より多くの人が避難所の運営に参 画できるよう、交替や当番などにより対応することとします。 …

の部位 生年月日 性別 男 ・ 女　　　年　　　月　　　　日 負傷発病 年 月 日 部位 種類範囲

ならないよう、年齢や性別に 関係なく、可能な限り役割を分担し、より多くの人が避難所の運営に参 画できるよう、交替や当番などにより対応することとします。 …

ナ チバ　タロウ 性 別 据置期間は、原則として６年です。 　次のいずれかに該当する場合は、据置期間を８年にすること もできます。 ①当該災害により…

がな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留意 点をご記入ください。 援 護 要 否 …

（氏名、生年月日、性別、住所、支援の必要性の有無等 （健康状態、保育・介護の要否など）、職能・特技など） • 個人情報のため、情報管理を徹底する • 受…

要援護者に係る氏名、性別、生年月日、住所、身体の状況及び連絡先 とする。 (1) 介護保険法（平成９年法律第123号）の規定により同法第７条第１項に 規定…

氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留意 点をご記入ください。 援 護 …

がな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留意 点をご記入ください。 援 護 要 否 …

名称、死亡の年月日、性別、年齢及び死亡時の 概況を一人ずつ記入してください。 字名称 年月日 性別 年齢 概 況 第２編 武力攻撃事態及び予測事態への備え…

がな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留 意点をご記入ください。 援 護 要 否 …

がな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留意 点をご記入ください。 援 護 要 否 …

帯 （ふりがな） 性別 年齢 続柄 勤 務 先 病気・アレルギー等 援 氏 名 （就学先名） 留意点をご記入ください 護 要 家 否 要 ② 否 …

氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留意 点をご記入ください。 援 護 …

氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留意 点をご記入ください。 援 護 …