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。 申 請 年 月 日 年 月 日 申請者氏名 本人との関係 申請者住所 電話番号 注…

性別 個人番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 り災原因 年 月 日の （ ）による 被災住家※の …

□ 否 退 出 年 月 日 年 月 日 時 分 注意事項 この避難者カードは入所時に世帯代表の方が記入し、総務班へお渡しください。 【避難者の方へ】 …

フリガナ ③出生の年月日 年 月 日 ④男女の別 男 女 ⑤住所（郵便番号を含む。） ⑥国籍 日本 その他（ ） ⑦その他個人を識別するための情報 …

住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名…

　　　月　　　日初診年月日 年　　　月　　　日 年　　　月　　　日 診　　　　　断　　　　　書 氏　　　名 傷　病　名 障害の部位 生年月日 性別…

② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな）…

名 住 所 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名…

住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名…

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氏名 所 入所年月日 年 月 日 電 自宅 話 携帯 （ふりがな） 性別 年齢 続柄 勤 務 先 病気・アレルギー等 援 氏 名 （就学先名） 留意…

② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） …

② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな）…

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住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 (就学先名） 病気・ア…

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② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな）…

がな 住 所 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 ② 家 族 ふりがな 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先…

所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就…

住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名…