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代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 (就学先名） 病気・アレルギー…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・…

氏名 しめい 性別 住 所 避難者数 内 訳 例 弁 天 べんてん 太郎 たろう 男 女 弁天１丁目 1番１号 ５ 大 人 ２ 高校生 ０ 中学年 ０ 小学年 …

・ 無 緊急連絡先住所 （親族など） 氏名 電話 ③ 他団体より安否確認等の問い合わせがあった場合、 住所・氏名を公表してもよいですか よい よくない 退出年…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・…

あった避難者�氏名と住所、問い合わせをして きた相手�氏名と連絡先を記載する。 ③避難所に、面会等で避難者�関係者が立ち入る場合�、「様式-１９ 避難所外来…

育館入口とし、そこで住所、氏名等を避難世帯調査票（P． １６参照）に記入し、本部へ提出する。 • 避難所では、避難所本部役員に協力するとともに、積極的に救助委員…

代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年…

代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年…

治会名 居 住 組 住所 〒 － 自 宅 被 害 全壊 ／ 半壊 ／ 一部損壊 全焼 ／ 半焼 ／ 床上浸水 流出 ／ その他（ ） 電話 （ ） － 避難して…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 医療資…

年 齢 メ ー ル ア ド レ ス 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 備 …

合わせがあった場合、住所・氏 よい ・ よくない ※ 記載された内容については、防災関係機関で必要な場合に限り使用することを承諾します。 記入者 17 整理区分…

代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年…

世帯代表者 氏 名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名) 病気・…

わせに対応するため、住所と氏名を公開して よいか確認する。  運営協力のため、特技や資格も記入してもらうよう協力を求め 総3 る。  高齢者、障がい…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 医療資…

世帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・…