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代表者 氏 名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 …

メ ー ル ア ド レ ス 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・…

氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 …

帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤…

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帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤…

わせに対応するため、住所と氏名を公開してよいか確 認する。 ・運営協⼒のため、特技や資格も記⼊してもらうよう協⼒を求める。 ・高齢者、障がい者、難病・アレ…

帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤…

あった避難者�氏名と住所、問い合わせをして きた相手�氏名と連絡先を記載する。 ③避難所に、面会等で避難者�関係者が立ち入る場合�、「様式-１９ 避難所…

居 住 組 住所 〒 － 自 宅 被 害 全壊 ／ 半壊 ／ 一部損壊 全焼 ／ 半焼 ／ 床上浸水 流出 ／ その他（ ） 電話 （ …

しめい 性別 住 所 避難者数 内 訳 例 弁 天 べんてん 太郎 たろう 男 女 弁天１丁目 1番１号 ５ 大 人 ２ 高校生 ０ …

わせに対応するため、住所と氏名を公開して よいか確認する。  運営協力のため、特技や資格も記入してもらうよう協力を求め 総3 る。 …

育館入口とし、そこで住所、氏名等を避難世帯調査票（P． １６参照）に記入し、本部へ提出する。 • 避難所では、避難所本部役員に協力するとともに、積極的に救助…

・ 無 緊急連絡先住所 （親族など） 氏名 電話 ③ 他団体より安否確認等の問い合わせがあった場合、 住所・氏名を公表してもよいですか よい よくない…

帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤…

合わせがあった場合、住所・氏 よい ・ よくない ※ 記載された内容については、防災関係機関で必要な場合に限り使用することを承諾します。 記入者 17 …

氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 …

帯代表者 氏名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤…