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が死亡または重篤な傷病を負った方 主たる生計維持者の行方が不明である方 主たる生計維持者の収入が著しく減少した方 原発の事故に伴い、政府の避難指示、計画的…
が死亡または重篤な傷病を負った方 主たる生計維持者の行方が不明である方 主たる生計維持者が業務を廃止または休止した方、主たる生計維持者が失職し、現在収入がな…
が死亡または重篤な傷病を負った世帯 主たる生計維持者または被保険者の行方が不明となった世帯 主たる生計維持者が業務を廃止または失業した世帯 主たる生計維持…
月 日 病院名 入院日 平成 年 月 日 被災に直接起因しない場合は対象外です。（例：地震後家の片付け作業中に骨折など ２…
氏 名 病院又は 診療所の 関 節 運 動 範 囲 障 害 の 状 態 の 詳 細 療 養 の 内 容 及…
右腕を骨折した。○○病 院へ１ヶ月入院した。 病院名 ○○○○病院 入院日 平成23年3月11日～平成23年4月10日 被災に直接起因しない…
