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居 の 被 害 品 名 被害額品 名 婦 人 用 腕 時 計 現在購入に要する費用 鏡 台 自 転 車 テ レ ビ 電 気 掃 じ 機 電気…
負 傷 被害額 品 名 現在購入に要する費用 全治 カ月 表面の「被害の種類」が「５ 住居の全体が滅失」の場合は、 （ ）内に「滅失」または「流失」…
