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得層（被保険者個人の合計所得金額が633万円以上）を除く旧避難指示区域等における被保険者など） 注記：対象1から4の減免について、現在は受付を終了していま…
い て 収入合計 世 帯 主 との続柄 年 齢 フリガナ 氏 名 フリガナ 現 住 所 （連絡先） 性 別 男 ・ 女 収入(月…
上記に記入した月収の合計額 世 帯 の 状 況 と 収 入 氏 名 世 帯 主 との続柄 年 齢 千葉 太郎 本人 月間の支出額 …
